2016青岛横渡汇泉湾公开赛报名表
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出生年月*	1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 - 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31	联系电话*
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组别*	请选择 男子中年组 男子青年组 女子中年组 女子青年组 年龄40周岁以上—60周岁以下（1976年12月31日以前—1956年8月以后出生） 年龄40周岁以下—16周岁以上（1977年1月1日以后—2000年8月以前出生） 年龄30周岁以上—60周岁以下（1986年12月31日以前出生—1956年8月以后出生） 年龄30周岁以下—16周岁以上（1987年1月1日以后出生—2000年8月以前出生）
工作单位
家庭住址

注：本人已阅读参赛声明书，无异议。